L’ALGONEURODYSTROPHIE POST TRAUMATIQUE DU PIED
1- Définition
2- Tableau clinique
a. Le symtôme capital est la douleur
b. Les troubles vaso moteurs
c. Les troubles trophiques
ð Cette gamme de symptôme se déroule souvent en 3 phases :
o Phase pseudo inflammatoire
o Phase des troubles trophiques
o Phase de guérison ou de séquelles.
3- La physio pathologie
a. Le trauma local déclenche des afférences neurologiques végétatives
b. Ensuite, il se produit une ischémie au niveau des mêmes régions
c. Après, les fibroblastes vont envahir les tissus concernés
4- Les signes para cliniques
a. Biologie du sang est normal, évacuant une pathologie inflammatoire
b. Phase pseudo inflammatoire, radio simple normale ; l’examen capital est alors la scintigraphie osseuse et/ou l’IRM
c. Phase des troubles trophiques, radio révèle une déminéralisation osseuse, d’abord non homogène (aspect moucheté) et ensuite homogène.
5- Les formes atypiques ++
a. AND peu douloureuses,
b. Formes très douloureuses sans aucuns troubles vaso moteurs,
c. AND à début par les troubles trophiques,
d. AND localisée sur un os du pied.
6- Le traitement
a. Phase pseudo inflammatoire
· Repos, mise en décharge
· Calcitonine
· bisphosphonates
b. Phase des troubles trophiques
· Kinésithérapie en piscine
· Calcitonine
· Bisphosphonates
ROLE DU PP dans les 2 phases :
Phase 1 : rôle de suspicion diagnostique et donc d’orientation du malade
Phase 2 : rôle thérapeutique avec des OP et des soins adaptés aux troubles.
1- Définition
L’ A.N.D est une pathologie neuro végétative dominée par une douleur très particulière associée à des troubles trophiques qui peuvent conduire à des séquelles.
Cette A.N.D peut survenir dans différents contextes :
· soit liée à des maladies générales ou des traitements médicamenteux,
· soit à la suite d’un traumatisme qui est l’étiologie la plus habituelle :
« C’est l’A.N.D post traumatique ».
Cette A.N.D peut siéger dans de nombreuses localisations :
· soit avec une atteinte unique surtout u membre INFérieur,
· soit avec une double atteinte, surtout au membre SUPérieur (« syndrome épaule main »).
Au membre INFérieur, l’atteinte unique, la plus habituelle, est celle du pied.
Les traumatismes en cause sont le plus souvent évident :
· fractures,
· entorses,
· luxation ;
Mais ces lésions traumatiques peuvent être beaucoup plus discrètes :
· brûlures locales,
· atteinte des parties molles, (plaie)
· microtraumatismes répétés.
2- Le tableau clinique
Dans cette pathologie, plusieurs symptômes vont s’associer et varier dans le temps.
è Le symptôme capital est la douleur
Cette douleur est très particulière :
- A l’interrogatoire, le patient décrit :
o Cette douleur est discrète au repos mais très intense à la moindre mobilisation, et surtout à la marche qui est, par conséquent, considérablement diminuée,
o Cette douleur est, en général, diffuse à tout le pied, même si, la douleur domine dans une zone articulaire du pied.
- A l’examen, le praticien retrouve :
o Une douleur provoquée à la moindre palpation, en tout point du pied,
o Le simple contact est ressenti comme une douleur, surtout à type de brûlure : on parle d’Allodynie,
o Une douleur se majorant d’une mobilisation à l’autre : on parle d’hyperpathie,
o Des douleurs peuvent s’ajouter la nuit associées à des troubles vaso moteurs.
è Les troubles vaso moteurs
Il apparaît rapidement un œdème puis un véritable tableau pseudo inflammatoire :
· chaleur locale,
· rougeur,
· associé à une hyper sudation.
è des troubles trophiques
A la suite de l’œdème et de l’hyperémie locale, une fibrose à tendance à s’installer et qui peut :
- soit régresser,
- soit entraîner des séquelles définitives :
* peau sèches et froide,
* ongles strié, cassant,
* rétraction capsulaire et ligamentaire,
* rétraction aponévrotique (proche de la maladie de Ledderhose).
Cette gamme de symptômes se déroule souvent en 3 phases successives :
· la phase pseudo inflammatoire,
· la phase des troubles trophiques,
· la phase de guérison ou de séquelles.
ð la phase pseudo inflammatoire
Tout commence par la douleur qui fait suite au trauma dans un délai de quelques semaines, alors que la douleur initiale (celle du trauma) est soit disparue, soit en régression nette.
Les caractéristiques de cette douleur permettent facilement de la séparer de la douleur traumatique.
Rapidement, les troubles vaso moteurs s’installent, simulant ainsi une véritable inflammation locale.
Cette phase dure quelques semaines avec un handicap important.
ð la phase des troubles trophiques
Les troubles vaso moteurs régressent, et à l’inverse le pied est froid, parfois même cyanosé.
On constate alors :
- des anomalies des ongles (ongles striés, cassant),
- la douleur est beaucoup moins intense mais persiste au moindre effort.
- les douleurs provoquées par la palpation et par le contact deviennent modérées.
- la gène fonctionnelle est toujours importante; cette gène est à la fois douloureuse et liée à une sensation d’instabilité.
Cette phase dure plusieurs mois.
ð la phase de guérison ou de séquelles
Elle s’étale sur plusieurs mois et est accélérée par le traitement.
La douleur régresse puis disparaît.
C’est à ce stade que se révèlent les complications liées à la fibrose :
- soit rétractions capsulaires de la cheville, avec limitation définitive de la mobilité et gène à la marche,
- soit formation de nodules aponévrotiques avec sensation de corps étranger et d’éventuelle douleur,
- soit atteinte tendino ligamentaire avec douleur mécanique séquellaire.
Au pied, les séquelles sont relativement rares sur le plan clinique.
3- Physio pathologie
Le traumatisme local déclenche des afférences neurologiques végétatives vers les centres végétatifs.
Au niveau de ces centres se déclenche une réponse végétative dans le même territoire global que le traumatisme.
Cette réponse va être essentiellement :
· une constriction artériollaire,
· une diminution du système veineux,
· une hyperémie capillaire (trop de sang), accompagnée d’une augmentation de la perméabilité d’où les signes pseudo inflammatoires.
(Ici, déclenchement d’une réponse sympathique ++)
Ensuite, il se produit une ischémie au niveau des mêmes régions avec :
· les signes de déminéralisations osseuses,
· et des troubles trophiques.
(Ici, déclenchement d’une réponse para sympathique ++)
Dans un dernier temps, les fibroblastes (cellules du conjonctif) vont envahir les tissus concernés d’où une tendance à la fibrose dans tous les tissus de la région.
4- Les signes para cliniques
La biologie du sang est habituellement normale, éliminant une pathologie inflammatoire. (Quelques cas ou la V.S est augmentée mais ne pas mentionner à l’oral)
La radio simple du pied est capitale :
· à la phase pseudo inflammatoire, la radio est normale, sauf on not un gonflement des parties molles,
· à la phase des troubles trophiques, apparaît une déminéralisation osseuse qui est typiquement non homogène : « aspect moucheté » ; ensuite la déminéralisation est diffuse à tout le pied, soit homogène.
Cette déminéralisation peut :
o régresser en quelques semaines,
o ou persister.
Au début, l’examen capital est nécessairement un examen plus complexe :
· une scintigraphie osseuse,
· I.R.M.
5- Les formes atypiques
Elles posent un problème de diagnostics plus complexes. Ce sont surtout :
· des AND peu douloureuses dominées par un œdème de tout le pied, avec un aspect pseudo inflammatoire,
· forme très douloureuse sans aucuns troubles vaso moteurs,
· AND à début par les troubles trophiques,
· AND localisée sur un os du pied, en particulier le calcanéum, avec une talalgie isole. Cette douleur garde cependant la plupart des caractéristiques algoneurodystrophique.
6- Le traitement
Cette évolution spontanée se compte en mois, et parfois dépasse l’année.
Le traitement vise donc à abréger l’évolution, et la phase pseudo inflammatoire ; la préoccupation reste la douleur.
Pendant la phase pseudo inflammatoire, on recommande un repos et pour les articulations portantes, une mise en décharge ; on y ajoute un traitement médicamenteux :
· un traitement anti ostéoclatique,
o surtout par la calcitonine, qui a en plus, un effet antalgique osseux ; ce médicament est administré en injection avec des effets secondaires fréquents comme des nausées et des bouffées vaso-motrices. On recommande l’injection le soir.
o l’autre possibilité est l’utilisation des bisphosphonates, mais sans effets secondaires et PER OS. Ce traitement est plutôt un relais à la calcitonine.
Il faut dés cette phase algique commencer une kinésithérapie qui se fait en piscine. Cette kinésithérapie freine l’évolution et évite les rétractions capsulaires.
Pendant la phase des troubles trophiques, c’est la kinésithérapie qui domine, mais on peut continuer les bisphosphonates et le traitement antalgique.
ROLE DU PP dans les 2 phases :
Phase 1 : rôle de suspicion diagnostique et donc d’orientation du malade
Phase 2 : rôle thérapeutique avec des OP et des soins adaptés aux troubles.