LES COMPRESSIONS MEDULLAIRES

1-      Généralités

La moelle épinière descend dans le rachis, protégée par les méninges à l’intérieur de l’arc postérieur de la vertèbre.

La ME est menacée de compression :

• soit en cas de pathologie osseuse,
• soit en cas de pathologie méningée,
• soit en cas de pathologie intra médullaire.

Les compressions de la queue de cheval sont classées ici.

2-      Compression médullaire aigu

a.      Etiologie

                                                               i.      Traumatique

                                                             ii.      Pathologique

b.      tableau dramatique

3-      Compression médullaire lente

a.      Généralités

Savoir évoquer ce diagnostic devant :

• des troubles discrets de la marche,
• une diminution de la force musculaire au niveau des extrémités,
• des troubles sensitifs récents aux extrémités.

Beaucoup des étiologies en causes sont sévères mais parfois l’étiologie est relativement banale :

• hernie discale médiane et volumineuse,
• arthrose rachidienne,
• canal lombaire rétrécit.

b.      Etiologies

è    étiologies intra durales,

• tumeurs malignes osseuses,
• tumeurs bénignes osseuses,
• infection de la vertèbre = spondylite infectieuse,
• infection de la vertèbre et du D.I.V = spondylicite,
• hernie discale volumineuse,
• discarthrose ++,
• canal lombaire rétrécit.

è    étiologies intra durales,

• méningiomes,
• neurinomes,
• épidurites (inflammation des méninges suite à une chirurgie).

è    étiologies intra médullaires,

• épendynome,
• cavité intra médullaire,
  • soit congénitale,
  • soit à la suite d’une hémorragie intra médullaire, on parle de syringo myélie.

c.       Le tableau clinique

Compression médullaire lente entraîne 3 syndromes :

• syndrome lésionnel, (=syndrome radiculaire)
• syndrome sous lésionnel, (signes médullaires para parésies bilatérales)
• syndrome rachidien,
  • douleur rachidienne au niveau de la région,
  • raideur rachidienne avec contractures para vertébrales.

d.      Examens para cliniques

• radio simple, pour étiologies osseuses et discales,
• examens biologiques :
  • du L.C.R, examen cytologique et chimique,
  • mesure de la pression du L.C.R.
• radio de contrastre ou myélographie pour la moelle épinière ou saco radiculo graphie pour la queue de cheval,
• scanner,
• I.R.M.

e.       Traitements

• traitement étiologique,
• traitement physique,
  • kinésithérapique,
  • podologique notamment dans le canal lombaire rétrécit.
• traitement chirurgical avec ouverture sur plusieurs étages.

1-      Généralités

La moelle épinière descend à l’intérieur du rachis, protégée par les méninges, à l’intérieur de l’arc postérieur de la vertèbre.

Cette moelle est donc menacée de compression :

• soit en cas de pathologie osseuse,
• soit en cas de pathologie méningé,
• et même, par des pathologies intra médullaires.

La moelle épinière se continue par un ensemble de racines qui constituent la queue de cheval. La compression de la queue de cheval est classée parmis les compressions médullaires.

Cette compression médullaire peut prendre 2 aspects :

• la compression médullaire aiguë, qui est un tableau dramatique,
• la compression médullaire lente, qui est un tableau discret au début.

2-      La compression médullaire aiguë

L’étiologie dominante est la fracture traumatique dans un accident violent et souvent même dans un poly traumatisme.

Parfois, il s’agit d’une fracture pathologique, surtout sur des métastases osseuses.

Le tableau clinique est le suivant :

• douleur osseuse, intense, exquise, si le sujet est conscient,
• impotence fonctionnelle absolue,
• surtout déficit neurologique moteur et sensitif au dessous du niveau de la lésion.

Il s’agit donc, soit d’une para plégie, soit d’une tétra plégie, de type spastique avec hyper réflectivité et signe de Babinski bilatéral.

En fait, juste après l’accident, la paralysie est souvent flasque avec abolition des R.O.T, on parle de choc spinal. (la ME épinière en comprend pas tout de suite, temps de latence)

Et ensuite, dans les minutes ou les heures qui suivent la spasticité apparaît ainsi que l’hyper réflectivité.

Dés le début, il existe un signe de Babinski. Il peut exister également très précocément des réflexes interdits comme le triple retrait.

Dans cette pathologie, il s’agit :

• soit d’une compression médullaire,
• soit d’une véritable section médullaire.

Cette lésion peut concerner toute la moelle ou seulement une moitié, c’est l’hémi section de moelle, ou syndrome de Brown Sequard.

Le tableau est alors le suivant :

• déficits moteurs unilatéraux homolatéraux sur un modèle spastique,
• troubles sensitifs profonds homo latéraux,
• troubles sensitifs superficiels contro latéraux,
• signe de Babinski unilatéral homo latéral.

Le traitement est une urgence chirurgicale avec chirurgie sanglante plus ou moins complexe.

3-      La compression médullaire lente

a.      Généralités

Ce sont des pathologies purement compressives se constituant lentement en raison des étiologies qui sont lentement évolutives.

Ce tableau clinique reste souvent discret pendant des semaines, voire des mois.

Il faut savoir évoquer ce diagnostic devant :

• des troubles discrets de la marche,
• une diminution de la force musculaire au niveau des extrémités,
• ou des troubles sensitifs récents aux extrémités.

Beaucoup des étiologies en cause sont sévères, mais parfois l’étiologie est relativement banale :

• hernie discale médiane et volumineuse,
• arthrose rachidienne sévère,
• canal lombaire rétrécit.

b.      Les étiologies

On peut les classer en 3 rubriques :

• les étiologies extra durales, (en dehors de la dure mère)
• les étiologies intra durales,
• les étiologies intra médullaires.

è    étiologies intra durales,

Ce sont les étiologies, soit osseuses, soit discales, soit les 2.

• tumeurs malignes osseuses,
  • comme les métastases osseuses (cancer du sein, prostate, thyroïde, reins, bronches…),
  • les myélomes, maladie de Khaler,
  • la leucémie,
  • et les lymphomes malins.
• tumeurs bénignes osseuses,
  • comme les chondromes,
  • angiomes,
  • et les kystes anévrismaux (=dilatation vasculaire).
• infection de la vertèbre, on parle de spondylite infectieuse,
  • avec surtout la tuberculose,
  • et la brucellose.
• infection de la vertèbre et du D.I.V, on parle de spondylicite infectieuse, en particulier la tuberculose avec son Mal de Pott.
• hernie discale volumineuse,
• discarthrose évluée,
• canal lombaire rétrécit.

è    étiologies intra durales,

Ce sont surtout des tumeurs bénignes. Les plus fréquentes sont :

• méningiomes,
• neurinomes,
• épidurites (inflammation des méninges suite à une chirurgie).

è    étiologies intra médullaires,

• épendynome, (tumeur bénigne)
• cavité intra médullaire,
  • soit congénitale,
  • soit à la suite d’une hémorragie intra médullaire, on parle de syringo myélie.

Cette pathologie ne concerne que la moelle cervicale, et les symptômes apparaissent le plus souvent à l’âge adulte alors que le plus souvent la pathologie est congénitale.

c.       Le tableau clinique

La compression médullaire lente entraîne 3 syndromes :

• syndrome lésionnel, (=syndrome radiculaire)
• syndrome sous lésionnel, (signes médullaires para parésies bilatérales)
• syndrome rachidien,
  • douleur rachidienne au niveau de la région,
  • raideur rachidienne avec contractures para vertébrales.

Au début de la pathologie, un seul syndrome est présent et en cours d’évolution le tableau se complète.

Au début, le tableau est variable d’un malade à l’autre :

• pour certains, il n’y a qu’un syndrome lésionnel,

à type de syndrome radiculaire (=périphérique) avec au 1^er plan, une douleur qui dessine un trajet précis, intense, de type électrique ; avec éventuellement une hypo esthésie et parfois des déficits moteurs flasques.

• pour d’autres patients, tout commence par le syndrome sous lésionnel,

des signes médullaires au dessous de la lésion sous la forme d’un déficit moteur partiel bilatéral ou para parésie qui entraîne :

-         une fatigabilité à la marche,

-         et des accidents d’accrochage du bas.

• d’autres présente un syndrome rachidien,

avec des douleurs rachidiennes intenses au niveau de la région, associé à une raideur rachidienne avec contractures para vertébrales.

Quand le tableau est constitué, on retrouve les 3 syndromes à la fois :

• syndrome lésionnel, avec paralysie flasque et anesthésie,
• syndrome sous lésionnel, avec paraplégie spastique et anesthésie,
• syndrome rachidien avec douleur intense au niveau de la région, associé à une raideur rachidienne avec contractures para vertébrales.

d.      Les examens para cliniques

L’examen de base est la radio simple du rachis. Cette radio peut retrouver :

• les étiologies graves osseuses,
• ou les étiologies discales.

D’autres examens peuvent être nécessaire afin de visualiser la moelle épinière, les vertèbres et les disques.

Les examens essentiels sont les suivants :

• l’examen du L.C.R,
  • avec d’une part l’examen cytologique et chimique,
  • mais surtout une mesure de la pression du L.C.R.

Dans une compression médullaire cette pression est augmentée.

La radiographie de contraste, ou myélographie qui va montrer l’obstacle et surtout son niveau. Cet examen est agressif car il nécessite une ponction lombaire, et en plus l’injection d’un produit opaque avec possibilité d’irritation de la moelle épinière.

Cette myélographie peut être remplacé par des examens moins agressifs :

• scanner rachidien,
• I.R.M.

Quand la compression s’exerce sur la queue de cheval, le même examen de contraste est appelé une saco radiculo graphie.

e.       Traitement

Le traitement est surtout étiologique.

De nombreuses étiologies sont inaccessibles aux traitements, ou malgré le traitement aboutissent à des séquelles.

Dans un premier temps si la pathologie est peu évolutive, le traitement est médical.

Ce sont des traitements physiques utilisant :

• pour des causes sévères, la radiothérapie,
• soit des méthodes moins agressives, comme la rééducation fonctionnelle et les appareillages dont la podologie. C’est le cas en particulier du canal lombaire rétrécit.

Dans les formes sévères et évolutives, le traitement est nécessairement chirurgical par décompression de la moelle avec ouverture vertébrale sur plusieurs étages.

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