PATHOLOGIES RADICULAIRES
1- Généralités
2- Les grands principes du tableau radiculaire
a. Signes sensitifs subjectifs fréquents,
b. Signes sensitifs objectifs parfois,
c. Signes moteurs volontaires rares,
d. Signes moteurs involontaires fréquents si la racine concernée contrôle un R.O.T
e. Signe de babinski jamais SAUF en cas de compressions médullaires,
f. Syndrome rachidien fréquemment.
3- Les différents types de pathologies radiculaires
4- L’exploration para clinique
5- Les étiologies
a. Pathologies radiculaires communes
i. Hernie discale,
ii. Arthrose.
b. Pathologies radiculaires secondaires
i. Tumeurs extra rachidiennes,
ii. Tumeurs rachidiennes,
1. tumeurs primitives, myélome,
2. tumeurs secondaires, (=métastases).
iii. Tumeurs intra rachidiennes,
1. essentiellement bénin méningiome, neurinome.
iv. Infections rachidiennes,
1. spondylite infectieuse,
2. spondylodicite infectieuse avec son Mal de Pott.
c. Etiologies non compressives
i. Radiculite virale comme le zona,
ii. Ploy radiculo névrite, ou syndrome de guillain barré.
6- Les traitements
7- Forme typique « la lombo sciatique »
8- Forme moins typique « la névralgie crurale »
1- Généralités
Les racines nerveuses naissent tout au long de la moelle épinière, à chaque étage vertébral, mais la moelle est également prolongée par un ensemble de racines constituant la queue de cheval.
Ces racines sont essentiellement victimes de problèmes mécaniques surtout de compression par des structures de voisinage.
Il existe d’autre pathologie radiculaire, en particulier des infections donc des radiculites surtout virales (virus herpétique responsable du zona, virus V.I.H).
2- Les grands principes du tableau radiculaire
Le tableau est de type neurogène périphérique sans jamais de signes pyramidaux, sauf en cas de compression médullaire.
Ce syndrome neurgène périphérique est dominé par les signes sensitifs.
Les signes sensitifs les plus fréquents sont les signes subjectifs :
La douleur est très évocatrice car elle dessine un trajet précis, partant du rachis et s’étendant à tout le territoire concerné. Cette douleur est en général intense, et à type d’électricité.
Cette douleur est souvent remplacée à son extrémité distale par des paresthésies, donc des acro paresthésies.
Cette douleur est parfois moins typique :
Souvent, il apparaît également des signes sensitifs objectifs :
Ces signes sensitifs objectifs siègent souvent au niveau distal.
Rarement, il apparaît des signes moteurs volontaires, à type de parésie ou de paralysie vraie qui siège essentiellement au niveau distal. Ce déficit moteur est hypo tonique avec une amyotrophie rapide.
A l’inverse, il existe des signes moteurs involontaires, en particulier une abolition ou une diminution des R.O.T ; à condition que la racine concernée contrôle un R.O.T.
Il n’y a jamais de signe de Babinski sauf en cas de compression médullaire.
Il faut y ajouter fréquemment un syndrome rachidien (= douleur du rachis avec contractures para vertébrales responsable d’une raideur rachidienne).
Ces différents symptômes sont retrouvés dans les grandes pathologies radiculaires :
3- Les différents types de pathologies radiculaires
On oppose 2 types de pathologies selon l’étiologie :
Certains arguments permettent de s’orienter vers une pathologie commune ou secondaire.
Les arguments en faveur d’une pathologie commune sont les suivants :
D’autres arguments vont également être rassurant :
Il existe enfin des signes en faveur d’une hernie discale :
ð Tous ces arguments permettent de s’orienter vers le type de pathologie radiculaire et conditionne les examens para cliniques.
4- L’exploration para clinique
Quand la démarche clinique évoque une pathologie radiculaire commune, l’exploration para clinique est limitée :
Si le sujet est très douloureux, cette radio sera différée jusqu'à la guérison de la pathologie.
Quand on suspecte une pathologie radiculaire secondaire, on pratique immédiatement les mêmes examens et la radio.
Quand tout est normal, il faut d’autres examens :
Dans certains cas la solution la plus simple est l’hospitalisation immédiate.
5- Les étiologies
è les pathologies radiculaires communes, sont dues :
o le plus souvent à une hernie discale, accompagnant ou non une arthrose. Cette hernie discale est très fréquente à l’étage lombaire et lombo sacré, moins fréquente à l’étage cervical, et très rare au niveau thoracique.
o l’arthrose peut également provoquer une sciatique,
§ soit discarthrose,
§ soit arthrose articulaire / apophysaire postérieure.
Cette arthrose est retrouvée à tous les étages du rachis.
è les pathologies radiculaires secondaires, sont toutes sévères, évolutives et pour certaines non pas de traitement étiologique. Les principales étiologies sont alors :
o les tumeurs,
§ soit extra rachidienne,
§ soit rachidienne,
· soit des tumeurs primitives, myélome,
· soit secondaires (=métastases de cancer du sein, prostate, thyroïde, bronches, colon).
§ soit intra rachidienne, à point de départ neurologique et essentiellement bénigne (méningiomes, neurinomes).
o les infections rachidiennes,
§ à type de spondylite infectieuse,
§ ou de spondylodicite infectieuse (tuberculose) avec son mal de Pott.
o les pathologies non compressives,
§ soit une infection virale d’une seule racine, une radiculite virale, comme le zona, (=radiculite herpétique)
§ soit une atteinte de plusieurs racines à la fois, poly radiculo névrite ou syndrome de Guillain Barré.
6- Le traitement
Le traitement est différent selon que la pathologie radiculaire est commune ou secondaire.
è Pour une atteinte radiculaire secondaire, le traitement essentiel est celui de l’étiologie.
Certaines de ces étiologies sont peu accessibles à un traitement, voire inaccessible à tout traitement.
è Pour les causes tumorales bénignes rachidiennes ou intra rachidiennes, le traitement étiologique est en général possible au prix d’une chirurgie qui est souvent une neuro chirurgie.
è Pour les spondylites, les spondylodicites infectieuses, le traitement est antibiotique massif avec immobilisation prolongée.
è Les pathologies radiculaires communes n’ont pas de traitement étiologique médical ; le traitement est donc essentiellement symptomatique.
Ce traitement se fait par paliers :
- traitement médicamenteux, avec antalgique, A.I.N.S et myorelaxant, associé à un repos relatif.
- si le sujet ne guérit pas, on a recours au traitement corticoïde, soit par voie générale, soit par voie locale à type d’infiltration péri rachidienne. On peut y ajouter un système de contention.
- si le sujet ne guérit pas, hospitalisation, d’une part pour pratiquer des explorations para cliniques, et d’autre part pour entreprendre des traitements plus agressifs (infiltration de corticoïdes intra rachidienne, immobilisation sévère, traction vertébrale).
- si le malade ne guérit pas :
1- s’il s’agit d’une hernie discale, il faut détruire le disque, ou du moins la hernie ;
Cette destruction peut être médicale par injection de substance chimique dans le disque, on parle de chimio nucléo lyse, qui est modérément agressif mais qui expose à des accidents allergiques (cimio papaïne).
Cette destruction peut être chirurgicale,
2- si la pathologie est due à une arthrose, surtout articulaire postérieure, un traitement est très efficace, c’est l’infiltration de corticoïde dans l’articulation articulaire postérieure sous écran.
7- La forme typique : la lombo sciatique
Cette pathologie est dominée par des signes sensitifs subjectifs, avec surtout une douleur, dessinant un trajet du rachis lombaire jusqu’au pied, avec parfois des paresthésies prédominant dans la région distale.
Souvent, on peut constater en plus des signes sensitifs objectifs à type d’hypo esthésie ou d’anesthésie superficielle à tous les modes siégeant au niveau du pied.
Rarement, il existe des signes moteurs volontaires à type de déficit moteurs volontaires, soit une parésie, soit une paralysie vraie de type neurogène périphérique qui s’exprime au niveau du pied.
Il faut y ajouter de fréquents signes moteurs involontaires à type de diminution voire une abolition des R.O.T (dans la sciatique L5, aucun /dans la sciatique S1, réflexe achiléen).
Une amyotrophie précoce et rapide qui peut être très nette à la racine du membre inférieur (hanche).
ð Le problème est alors d’affirmer le caractère commun ou secondaire de cette sciatique ; on utilise les arguments différentiels classiques.
Au terme de cette démarche clinique, l’exploration para clinique est alors plus ou moins poussée :
Le traitement est fonction de l’étiologie.
Dans la plupart des cas, la sciatique est commune et le traitement se fait par paliers successifs.
Une fois la sciatique guérit, il faut un traitement préventif de récidive. Ce traitement est essentiellement physique :
On peut être également amener à traiter les séquelles de la sciatique quand celle-ci à été paralysante :
8- Forme mois typique : la névralgie crurale ou cruralgie
C’est une pathologie radiculaire qui concerne :
Cette pathologie est dominée par une douleur en trajet qui part :
Cette douleur peut poser un problème de diagnostic différentiel avec une coxopathie.
Cette douleur, même quand la pathologie est commune, est intense (++), nocturne et mal tolérée.
Cette cruralgie s’accompagne plus souvent d’un déficit moteur.
Les étiologies peuvent être communes ou secondaires, avec une grande place pour les étiologies secondaires, et certaines étiologies particulières sont évoquées :
Les explorations sont plus rapides et plus poussées, d’où des hospitalisations fréquentes.
Le traitement est basé, dés le départ sur la corticothérapie, par voie générale à posologie élevée, avec, éventuellement en plus une infiltration de corticoïde péri rachidienne.